시 험 ∙ 검 사 의 뢰 서
의뢰인	업체명		대표자		전화
팩스
주소		세금계산서	□발행 □추후발행
사업자등록번호
검사분야	□식품 □축산 □건강기능식품 □식품첨가물	계산서용 이메일
업종	□제조업 □즉석판매제조가공업 □유통전문판매업 □기타	검체	□반환 □폐기
검사목적	□자가품질검사 □참고용	성적서	□국문		부	□영문		부
성적서 수령	□등기 □일반우편 □직접수령 □팩스 □이메일	(		)
□기타 성적서 수령지 -
순번	검체명	유형·단서조항	운반상태	포장 단위	검체수	제조일자	검사항목
유통기한, 품질유지기한, 또는 소비기한
품목보고번호
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
메모
수수료		원 (VAT포함)	입금계좌 농협 301-2445-0060-21 (주)아이에스에이연구원
■		을(를)	(사용하지 않음, 자체실험 가능함)	으로 제외시켜 주시기 바랍니다.
■ 최초 의뢰 시 사업자등록증, 영업등록증 또는 영업신고증, 품목제조보고서를 제출하여 주시기 바랍니다.
■ 접수 후 정보수정이 불가하오니 의뢰하신 내용 및 기록된 내용을 다시 한번 확인하시기 바랍니다.
■ 자가품질위탁검사 의뢰 시 제품을 소분할 경우 소분에 대한 책임은 의뢰인에 있음에 동의합니다.
■ 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. * 수집된 개인정보는 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않으며, 비동의 시 접수가 불가합니다.
실온(상온) : ℃	냉장 : ℃	냉동 : ℃
검사의뢰인 (개인정보동의 포함)		(서명/인)	년	월	일
접수자
	주 소 : 경기도 의왕시 한밭들길 12(고천동) Tel: 031-429-0620 Fax: 031-427-0625 E.mail: isalab@naver.com 홈페이지: http://isalab.co.kr
QP-G06-F01(02)	2023. 01. 25.